Трансплантация роговицы: методы, показания, особенности

Перевод с английского Н.Д. Фирсовой

«Если бы глаз не был солнечной природы,
как он мог видеть солнце?» Иоганн Вольфганг фон Гете (1749-1832)

Роговица

Роговица – это кристально прозрачное окно в передней части глаза, которое показывает цветную радужную оболочку и черный зрачок. Микроскопически она состоит из 5 слоев, каждый из которых имеет определенную функцию. Помимо этого, ее поверхность покрыта сверхтонкой жидкой пленкой, слезной пленкой.

Эпителий – наружный защитный клеточный слой роговицы. Подобно верхним слоям кожи, он непрерывно восстанавливается и обычно быстро заживает после травм.

Внутренняя сторона роговицы покрыта только одним клеточным слоем, эндотелием. Эти клетки откачивают избыток жидкости от роговицы и таким образом поддерживают именно то количество влаги, которое необходимо для достижения идеальной прозрачности. Для обеспечения этой функции в этом клеточном слое возникает маленький зазор. Если эндотелиальные клетки теряются, оставшиеся клетки должны увеличиваться, чтобы покрыть возникающий разрыв, поскольку эндотелиальные клетки не могут ни распространяться, ни восстанавливаться.

Из-за очень сложной тонкой структуры слои в середине роговицы, строме, прозрачны, хотя они состоят из ткани тела. Любое повреждение этой области приводит к затуманиванию.

Эпителий и строма разделены боуменовой мембраной. Десцеметова мембрана служит основой для эндотелиальных клеток и соединяет их со стромой.

Роговица выполняет три основные функции:

  1. Прозрачность – обеспечивает беспрепятственное прохождение световых лучей в глаз и их попадание на сетчатку, чтобы мы могли видеть.
  2. Кривизна – именно так обеспечивается рефракция (совместно с хрусталиком), необходимая для создания сфокусированного изображения на нашей сетчатке.
  3. Стабильность – роговица является непрерывным компонентом внешней защитной и формирующей оболочки глазного яблока (ее оставшаяся белая непрозрачная часть называется склерой).

 

Трансплантация роговицы

Трансплантация роговицыТрансплантация роговицы (кератопластика) представляет собой замену больной или поврежденной ткани здоровой тканью. За некоторыми экстремальными исключениями, пересаживается не вся роговица с ее общим диаметром, а только центральная часть, размер которой зависит от конкретных обстоятельств каждого отдельного случая.

Различают полную замену роговицы, т. е. по всей ее толщине (проникающая кератопластика) и частичную замену роговичных слоев, так называемых ламеллей (они же слои, мембраны, пластинки) (пластинчатая кератопластика), которая ограничивается патологически измененными тканями.

Заменяя только определенные патологически измененные слои роговицы, здоровую часть роговицы сохраняют. Такая пластинчатая трансплантация подразделяется на пересадку самых внутренних слоев (задняя ламелла) с сохранением наружного слоя и на пересадку наружных слоев (передняя ламелла) с сохранением самого внутреннего слоя глаза.

 

Проникающая кератопластика

При проникающей кератопластике выполняется полная замена роговицы по всей ее толщине.

Преимущества:

  • Малотравматичная трансплантация, не происходит взаимодействия с кровью, поэтому реже отторгается трансплантат.
  • Самая частая трансплантация в мире, поэтому приобретен высокий технический и научный опыт.

Особенности:

  • Неровная кривизна роговицы после трансплантации, которая может быть исправлена путем повторной операции или лазерной обработки.
  • Новая роговица приживается со временем с образованием плотного рубца, который, однако, никогда не достигнет стабильности неоперированной роговицы.

При проникающей трансплантации круглый диск поврежденной роговицы удаляется под хирургическим микроскопом с помощью специального инструмента. На его место устанавливается диск донорской роговицы, который точно соответствует размеру удаленного, и пришивается тонким швом. Применяемый шовный материал изготовлен из нейлона, он в несколько раз тоньше человеческого волоса. Фиксировать ли донорскую роговицу с помощью двух звездообразных непрерывных швов или необходимого количества однослойных швов, решает хирург в зависимости от обстоятельств конкретного случая.

Иногда требуется дополнительное хирургическое лечение (например, санация, витрэктомия, удаление или замена хрусталика). Это делается в открытом глазу после удаления поврежденного роговичного диска и перед имплантацией нового.

 

Фемто-кератопластика

Последним техническим достижением является удаление поврежденной ткани и имплантация трансплантата лазером (так называемый фемтосекундный лазер). Поскольку лазер может прорезать только прозрачную ткань, этот метод не может применяться во всех случаях. Кроме того, фемто-кератопластика не рекомендуется для сильно деформированных роговиц по техническим причинам. Будет ли этот метод полезен или нет, необходимо обсуждать подробно с лечащим хирургом в каждом отдельном случае.

 

Задняя пластинчатая кератопластика

При трансплантации внутреннего слоя (задняя пластинка) заменяются только внутренние слои роговицы.

Преимущества:

  • Сокращение времени восстановления – хорошая острота зрения достигается часто всего лишь спустя 3 месяца.
  • Сохранение стабильности и кривизны собственной роговицы.
  • Снижение риска индуцированного астигматизма или других визуальных дефектов.
  • Сохранение нервных волокон собственной поверхности роговицы.
  • После эндотелиальной трансплантации возможна проникающая трансплантация.

Особенности:

В большинстве случаев достигается приемлемая, но не полная (на 100%) острота зрения, предположительно возникающая в результате контакта тканей донора и реципиента (так называемый интерфейс).

При трансплантации внутреннего слоя (задняя пластинчатая, или эндотелиальная кератопластика, или автоматизированная десцеметова эндотелиальная кератопластика = DSAEK, или десцеметово-мембранная эндотелиальная кератопластика = DMEK) дефектный эндотелий больного глаза, включая десцеметову мембрану, циркулярно срезают, отделяют, удаляют и заменяют соответствующей пластинкой здоровой донорской ткани.

Свернутый донорский роговичный диск вставляется в глаз через небольшой боковой разрез. Затем он разворачивается внутри глаза, прижимается к роговице и удерживается в нужном месте воздушным пузырьком. Там он прилипает, а воздушный пузырь поглощается тканями и растворяется в течение нескольких дней.

Чтобы избежать так называемого зрачкового блока с повышенным внутриглазным давлением, увеличивающимся из-за воздуха внутри глаза, во время операции создается небольшое отверстие в радужной оболочке (иридэктомия). После трансплантации внутреннего слоя пациент должен оставаться в положении лежа на спине 24 часа после операции, с тем, чтобы воздушный пузырь внутри глаза обеспечивал адгезию.

Сегодня этот метод все чаще становится методом выбора при помутнении роговицы, вызванной патологиями эндотелия независимо от его причины, если оставшиеся слои роговицы не проявляют патологических изменений. Во многих случаях операция сочетается с удалением катаракты.

 

Передняя пластинчатая трансплантация

При трансплантации наружного слоя (передняя ламелла) заменяются только внешние слои роговицы.

Преимущества:

Сохранение собственного эндотелия и, следовательно, значительное снижение риска отторжения.

Особенности:

Хорошая, но не полная (на 100%) острота зрения в большинстве случаев. Предполагаемая причина – остаточный стромальный материал на донорской ткани, между слоями донорской и собственной ткани (так называемый интерфейс).

Трансплантация наружного слоя (передняя глубокая пластинчатая трансплантация, глубокая передняя пластинчатая кератопластика = DALK) работает, так сказать, наоборот: здесь передние роговичные слои отделяются от десцеметовой мембраны и эндотелия, удаляются и заменяются донорской тканью из того же слоя. В этом случае пересаженная ткань закрепляется с помощью тонких швов, таких, как в проникающей кератопластике.

Метод предпочтителен в случаях, когда патологические изменения ограничены передним слоем роговицы, тогда как два внутренних слоя роговицы (десцеметова мембрана и эндотелий) совершенно здоровы.

Эта оперативная техника не всегда может быть выполнена, даже если запланирована, в некоторых случаях хирургу приходится переключиться на проникающую кератопластику, что может быть осуществлено без каких-либо проблем. Однако во всех подходящих случаях делаются попытки.

Важно знать, что технические детали всех пластинчатых оперативных техник постоянно и быстро развиваются – принципы, однако, остаются неизменными.

 

Донорская ткань

Чтобы трансплантация имела шансы на успех, ткань должна пересаживаться только между живыми существами одного и того же вида – то есть люди нуждаются в пересадочном материале от других людей. Роговицу для пересадки всегда получают от умерших.

Особенностью роговицы является то, что ее можно удалить в течение примерно 12-16 часов после констатации смерти. Диагностика смерти головного мозга не требуется для этой ткани, то есть у донора не поддерживается искусственное кровообращение при помощи аппарата искусственного дыхания, что необходимо для поддержания кровоснабжения плотных органов (таких как сердце, печень, почка и т. д.) перед их изъятием.

При изъятии роговицы у донора берут только переднюю часть, размером не больше контактной линзы или монетки в 2 цента. После удаления диска роговицы на его место устанавливается защитный колпачок, а веки осторожно закрываются. Выражение лица остается неизменным – видимые признаки удаления роговицы отсутствуют.

Очень тщательное обследование и лабораторные анализы (как самого глаза, так и крови умершего) гарантируют функциональность роговицы и отсутствие каких-либо инфекций. В течение определенного периода времени роговица может сохраняться в специальных хранилищах.

Любой человек со здоровыми глазами, не болеющий инфекционными заболеваниями, может после смерти стать донором роговицы, независимо от возраста.

Как и любое другое донорство тканей или органов, пожертвование роговицы принципиально абсолютно добровольно и никогда не может быть осуществлено вопреки желанию человека, высказанного им при жизни. Самый безопасный и надежный способ заявить о своем намерении стать донором органов – это карточка донора органа или четкое заявление близким членам семьи. Пожертвование роговицы/органов после смерти – подарок другому, живому человеку. Какая-либо финансовая прибыль от такого донорства тканей/органов исключается.

 

Риски

По сравнению с трансплантацией внутренних органов трансплантация роговицы значительно более успешна. Помимо выдающегося прогресса микрохирургической техники и медикаментозной терапии, это связано с биологической характеристикой роговицы, что делает ее менее восприимчивой к иммунной защите организма, к «отторжению», чем другие органы. Тем не менее, это трансплантация, которая связана с более высоким риском, чем другие офтальмологические операции.

 

Когда требуется трансплантация роговицы

Если роговица больше не может адекватно выполнить одну или несколько своих функций (прозрачность, сфокусированная визуализация, стабильность), и никакая другая терапия не эффективна, единственной доступной помощью является трансплантация прозрачной роговой оболочки человека.

Наиболее частыми причинами являются аномальная кривизна и деформация роговицы, наиболее яркий пример – кератоконус. Другой частой причиной трансплантации роговицы является ее помутнение. Оно может иметь много причин: когда эндотелий роговицы не функционирует, роговица набухает из-за избыточного проникновения влаги и обеспечивает молочную дымку.

 

Цифры и факты

В Германии проводится около 5000 трансплантаций роговицы в год, что делает эту операцию наиболее частой пересадкой тканей у людей. Ее частота превышает частоту всех других трансплантаций органов (печень, почка и т. д.).

После трансплантации роговицы может пройти много недель или месяцев, пока роговица заживает, прежде чем острота зрения улучшится.

Стекла очков, необходимых для лучшей коррекции остроты зрения после трансплантации роговицы, может полностью отличаться от используемых до операции. В течение первых недель и месяцев они могут меняться.

Удаление шва: тонкие швы, используемые для ушивания роговицы (в случае проникающей, а также передней пластинчатой кератопластики), должны оставаться в глазу в течение нескольких месяцев, а в некоторых случаях на 1-2 года.

 

Не забывайте

Возможность трансплантации роговицы полностью зависит от дара умершего человека. Пока этот человек был жив, он принял решение в пользу такого акта чрезвычайной щедрости. Каждому из нас эти подарки могут когда-нибудь понадобиться.

Независимо от потенциальных осложнений, факт заключается в том, что трансплантация роговицы стала операцией с необычайно большими шансами на успех.

Связаться с нами