Аэрофагия: исследование при помощи внутрипросветного импеданса

Авторы:A J Bredenoord, B L A M Weusten, D Sifrim, R Timmer, A J P M Smout

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Поглощение воздуха во время еды и употребления алкоголя является нормальным физиологическим событием: при исследовании здоровых субъектов проглатывание 10 мл жидкого болюса сопровождалось проглатыванием 8-32 мл воздуха. В вертикальном положении поглощенный воздух будет накапливаться в проксимальном отделе желудка. Было показано, что расширение проксимального желудка вызывает преходящую релаксацию нижнего пищеводного сфинктера (НПС), позволяющего проходить проглоченному воздуху. Тот же механизм обеспечивает отрыжку после употребления напитков, содержащих углекислый газ. Как только воздух прошел НПС и вошел в пищевод, расширение пищевода приводит к расслаблению верхнего сфинктера, позволяя газу выходить в глотку.

Три-четыре эпизода постпрандиальной отрыжки в час – норма, свойственная нормальной диете. Отрыжка является распространенным симптомом у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и функциональной диспепсией, но может также возникать и как изолированный симптом. У многих пациентов с неприятной повторной отрыжкой она, по-видимому, является результатом поведенческого расстройства, основным событием которого является чрезмерное поглощение воздуха. Эта плохо изученная патология относится к аэрофагии. До недавнего времени технические ограничения мешали адекватному анализу событий, связанных с отрыжкой и аэрофагией. С появлением техники регистрации внутрипросветного импеданса стало возможным контролировать прохождение воздуха через пищевод как в обратном, так и в оральном направлении. Целью исследования было изучение того, действительно ли пациенты с частыми отрыжками проглатывают чрезмерное количество воздуха, что приводит к растяжению желудка и газообразному гастроэзофаго-глоточному рефлюксу.

 

МЕТОДЫ

Субъект исследования

Мы изучили 14 здоровых добровольцев (восемь мужчин и шесть женщин, средний возраст 32,8 года, диапазон 23–46 лет) и 14 пациентов (восемь мужчин и шесть женщин, средний возраст 57,7 года, в пределах 28–75 лет) с жалобами на чрезмерную отрыжку. Развернутые диагностические тесты у пациентов не выявили органических нарушений. Письменное информированное согласие было получено от всех субъектов, протокол одобрен комитетами медицинской этики Университета Медицинского Центра Утрехта и Католического университета в Левене.

Протокол исследования

После ночного голодания рентгенограммы верхней части живота были сделаны в переднезадней и боковой проекции в положении стоя. Затем была выполнена обычная манометрия пищевода, чтобы определить расстояние от ноздрей до НПС. После манометрии импедансный катетер и рН-катетер были введены трансназально и расположены на уровне, определенном результатами манометрии. Четырем из 14 пациентов с чрезмерной отрыжкой также вводили манометрический катетер, и этот катетер регистрировал давление в течение всего исследования.

Субъекты находились в вертикальном положении, после периода адаптации не менее 10 минут была начата запись, испытуемым было предложено минимизировать движения головы и нормально дышать. Пациентам было предложено нажимать кнопку маркера события на регистраторе данных каждый раз, когда у них появлялась слышимая отрыжка. После 45-минутной непрерывной записи была потреблена стандартизированная еда, состоящая из гамбургера, 20 г свежего лука, 44 г чипсов и 475 мл апельсинового сока (всего 967 ккал). Трапеза должна была быть закончена через 30 минут. Постпрандиально были сделаны рентгенографические изображения в переднезадней и боковой проекции в вертикальном положении. Поспрандиальный протокол был завершен через 90 минут.

Мониторинг импеданса и pH

Для мониторинга импеданса использовался семиканальный импедансный катетер. Этот катетер (внешний диаметр 2,3 мм) включал запись из семи сегментов, каждый сегмент записи составлял 2 см в длину. Сегменты записи были расположены на 0-2, 2-4, 4-6, 8-10, 10-12, 14-16 и 17-19 см выше верхней границы НПС, определенного манометрически. Импедансные сигналы сохранялись в цифровой системе с частотой дискретизации 1000 Гц. Контроль внутрипросветного рН проводили с помощью катетера со стеклянным pH-электродом, данные сохранялись в цифровом регистраторе данных с частотой дискретизации 1 Гц. Катетер для pH-метрии был расположен на 5 см выше манометрически определенной верхней границы НПС.

Манометрия

Для манометрии использовался 18-канальный катетер из силикона (наружный диаметр 4,0 мм, длина 75 см, диаметр канала 0,4 мм). Давление регистрировали с четырех сторон глотки, четырех сторон пищевода, желудка и специального датчика, охватывающего весь НПС. Осуществлялась перфузия дегазированной водой со скоростью 0,08 мл/мин с использованием пневмогидравлической перфузионной системы.

Давление регистрировалось с помощью внешних датчиков и сохранялось в цифровом формате в двух 12-канальных регистраторах данных с частотой выборки 8 Гц. В конце исследования все данные были перенесены на жесткий диск компьютера.

Анализ данных

Размер воздушного пузыря в желудке измеряли на переднезадней и латеральной рентгенограмме с использованием прозрачной миллиметровой бумаги. Проекция импедансного катетера использовалась в качестве эталона фактического размера. В импедансных сигналах рефлюксные эпизоды были идентифицированы и классифицированы как жидкий, газообразный или смешанный рефлюкс на основе ранее описанных критериев. Кроме того, жидкий и смешанный рефлюкс на основе измерения рН классифицировали как кислый или некислый с использованием порога рН = 4. Процент времени с рН 4 рассчитывали при помощи коммерчески доступного программного обеспечения. В анализе не учитывался период потребления пищи.

Статистический анализ и представление данных. Для расчета степени корреляции между размером пузырьков воздуха в передней и боковой проекциях использовался тест Пирсона. Различия между здоровыми добровольцами и пациентами, страдающими отрыжкой, сравнивались при помощи t-теста и теста Манна-Уитни для параметрических и непараметрических данных соответственно. Тест Уилкоксона использовался для сравнения количества отрыжек до и после еды. Различия считались статистически значимыми, когда р (0,05). Во всех протоколах данные представлены средними показателями.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Поверхности воздушного пузыря в желудке, измеренные рентгенографически в переднезадней и боковой проекциях, коррелировали очень хорошо (р, 0,001, r = 0,978). Не было различий между размером пузыря в желудке у здоровых добровольцев и пациентов с чрезмерной отрыжкой. Кроме того, не было различий в количестве жидких и смешанных рефлюксных событий между контрольной здоровой группой и пациентами. Результаты рН-метрии были также сопоставимы между двумя группами.

Частота глотания была одинаковой у пациентов и контрольной группы, как до, так и после еды. В приблизительно одной трети от общего числа глотков значительное количество воздуха (увеличение импеданса в 1000 В) предшествовало жидкому болюсу и перемещалось от проксимальной части пищевода к дистальной. Частота проглатывания воздуха была сходной у здоровых и пациентов. Наблюдались два типа ретроградного потока воздуха/газа. Первый тип характеризовался быстрым увеличением импеданса, который переходил от дистального отдела пищевода к проксимальному, представляя желудочный рефлюкс. Частота такой картины была сходной у пациентов и контрольной группы.

Второй тип характеризовался очень быстрым увеличением импеданса, который двигался от проксимального к дистальному, а затем происходило ретроградное снижение импеданса до исходного уровня. Эта картина наблюдалась только у пациентов, а не у контрольной группы и соответствовала во времени с отрыжками, указанными пациентами при помощи маркера события. Ни один из этих рывков не сопровождался эмпирическими признаками желудочно-пищеводного рефлюкса или выделениями воздуха из желудка.

Второй вариант отрыжки отличался от картины проглатывания воздуха тем, что увеличение импеданса двигалось не со скоростью перистальтической волны, а намного быстрее (1,37 (0,19) м/с) и что внезапное увеличение импеданса, движущегося в антеградном направлении, сопровождалось уменьшением движения в ретроградном направлении. В 13,5% случаев начальное увеличение импеданса сопровождалось перистальтической волной, скрывающей ретроградное снижение. В 83,9 (2,3)% наджелудочной отрыжки воздух достигал самого дистального датчика импеданса. Средняя скорость отрыжка составляла 40,9 (15,2) за час до еды и 67,7 (23,8) через час после еды, причем разница не была статистически значимой.

Одновременно у четырех пациентов с аэрофагией выполнялась манометрия. Ни одна из наджелудочковых отрыжек не сопровождалась феноменом общей полости или релаксацией НПС. Вместо этого манометрия выявила два разных образца. В 43,8% наджелудочковых отрыжек начальное снижение давления пищевода предшествовало увеличению импеданса. Неизменно это сопровождалось повышением давления во всех каналах, включая внутрижелудочный канал. В 42,0% наджелудочковых отрыжек можно было распознать глотки, которые предшествовали увеличению импеданса и одновременному увеличению давления во всех каналах. После повышения давления до базовых значений происходило быстрое ретроградное снижение импеданса. У 10,9% наджелудочковых отрыжек наблюдалось как сжатие глотки, так и снижение давления в пищеводе. В оставшихся немногих наджелудочковых отрыжках следы не были манометрически интерпретируемыми.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Чрезмерная отрыжка часто считается результатом аэрофагии: глотания воздуха слишком часто или в слишком большом количестве. Консенсусно аэрофагия описывается как повторяющийся акт глотания или заглатывание воздуха, а отрыжка как бессознательный акт, не связанный с питанием, и, предположительно, изученная привычка. Несмотря на то, что почти каждый гастроэнтеролог встречал пациентов с этим расстройством, проведено на удивление мало исследований в этой области, и мало что известно о задействованных механизмах. Считается, что чрезмерная отрыжка у таких пациентов является результатом изгнания воздуха из желудка после чрезмерного проглатывания воздуха.

С несколькими записями внутрипросветного импеданса мы смогли продемонстрировать два разных типа отрыжки. Первый тип, характеризующийся приращением внутрипросветного импеданса, движущегося в оральном направлении, представляет собой выброс газа из желудка и может называться желудочной отрыжкой. Второй тип, характеризующийся быстрым нарастанием антеградного импеданса, сопровождаемого быстрым ретроградным возвратом к исходному уровню, представляет собой попадание воздуха в пищевод, за которым следует его немедленное изгнание. Поскольку в этом типе отрыжки поглощенный воздух не достигает желудка, ее можно назвать наджелудочной. В то время как желудочные отрыжки были обнаружены как у пациентов, так и у здоровых добровольцев, наджелудочные отрыжки наблюдались только у пациентов с чрезмерной отрыжкой (аэрофагия). Наблюдение, что пациенты с чрезмерной отрыжкой не отличались от здоровых в отношении глотания воздуха и размера воздушного пузыря на рентгенограммах, подтверждает концепцию, что механизм отрыжки у этих пациентов не связан с желудком. Аналогичным образом, эпизоды с жидким и смешанным рефлюксом были более частыми у пациентов, страдающих повторной отрыжкой. Манометрия не выявила более низких релаксаций сфинктера пищевода или феномена общей полости в моменты, когда пациенты нажимали маркер события, отмечая отрыжку.

Остается вопрос, какой механизм приводит к этому притоку воздуха? Этот воздух мог попасть в пищевод из-за либо обратной силы толкания, вызванной сужением глотки, либо большой всасывающей силой, вызванной отрицательным градиентом давления в пищеводе. Наши манометрические данные показывают, что оба механизма могут играть определенную роль: непосредственно перед увеличением электрического импеданса обоих глоточных сокращений (42,0%), так и снижением давления в пищеводе (43,8%), кроме того, отмечались комбинации двух механизмов (10,9%). В обоих механизмах наблюдалось резкое увеличение абдоминального и пищеводного давления, которое закончилось уменьшением импеданса. Это повышение давления происходило одновременно в желудочном и пищеводном каналах и, по-видимому, вызывалось брюшным напряжением, необходимым для эвакуации воздуха из пищевода.

Большинство пациентов с чрезмерной отрыжкой считают, что их отрыжка возникает из-за какого-то органического расстройства. Часто пациенты убеждены, что у них повышено образование газа в желудке или в кишечнике. Множественный мониторинг внутрипросветного импеданса позволяет получить более глубокое представление о механизме чрезмерной отрыжки у этих пациентов. Заболеваемость наджелудочными отрыжками значительно не увеличивалась после еды, в отличие от других функциональных расстройств, таких как функциональная диспепсия или синдром руминации, когда именно употребление еды вызывает определенные симптомы.

Жалобы на чрезмерную отрыжку у пациентов с аэрофагией и наджелудочной отрыжкой, вероятно, не устраняются преходящими ингибиторами НПС-релаксации, такими как баклофен, поскольку эти отрыжки не желудочного происхождения. Вместо этого следует ожидать большего от таких методов лечения, как поведенческая терапия.

Возможно, заболеваемость наджелудочной отрыжкой может быть уменьшена за счет информирования пациентов о том, что эти отрыжки являются самоиндуцированными. Возможно, контроль импеданса будет играть определенную роль при разработке программы лечения обратной биологической связью, поскольку он позволяет проводить различие между желудочными и наджелудочными отрыжками. Большинство пациентов убеждены, что их симптомы вызваны вытеснением желудочного газа. Некоторые врачи пытаются убедить своих пациентов в том, что эти отрыжки вызывают они сами. Есть сообщения о том, что уменьшить чрезмерную отрыжку удавалось при помощи гипноза. Некоторые пациенты с аэрофагией сообщают, что изначально отрыжка облегчала какое-то неприятное ощущение в верхней части живота, но через некоторое время она становилась надоедливой. Мы подозреваем, что чрезмерная отрыжка – это какое-то выученное поведение, и изначально она вызывается сознательно, однако через некоторое время элемент управления теряется.

Можно заключить, что у пациентов с чрезмерной отрыжкой газообразный рефлюкс от желудка до пищевода и глотки не происходит более часто по сравнению со здоровыми людьми. Причиной их назойливых отрыжек является воздух, который не доходит до желудка.

Связаться с нами