Опыт трансплантации почек: типичные и атипичные показания

Авторы: Али Буржи, Рана Аун, Элиас Айуб и Марун Мукарзель

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

 

Введение

Опыт трансплантации почекПочечная аутотрансплантация представляет собой редкую, безопасную и эффективную хирургическую процедуру для лечения сложных урологических состояний. Впервые об этом сообщил Дж. Д. Харди в 1963 году, когда он прооперировал высокую травму мочеточника после операции на аорте, реимплантировав реконструированный орган в ипсилатеральную подвздошную ямку.

Достижение Харди стало возможным благодаря технике аллотрансплантации, разработанной доктором Мюррей и коллегами в Бостоне десятилетием ранее. Лечение почечной недостаточности с помощью подхода «настольной хирургии» вскоре стало новой идеей, проводимой хирургами во всем мире.

После этой хирургической вехи почечная аутотрансплантация неуклонно улучшалась до безопасной и эффективной процедуры и использовалась для лечения разных сложных урологических заболеваний, таких как обширные повреждения мочеточника, сложный нефролитиаз, синдром поясничной боли, реноваскулярные заболевания (стенотические поражения дистальных почечных артерий, внутрипочечные аневризмы и артериовенозные мальформации), опухоли почек и мочеточников и забрюшинный фиброз, а также в других редких и необычных критических ситуациях.

Поскольку стала лидировать минимально-инвазивная хирургия, наблюдается снижение хирургической заболеваемости при лапароскопической и полностью внутрикорпоральной роботизированной хирургии.

Цель этого отчета – представить девять типичных и нетипичных показаний для аутотрансплантации почек, чтобы оценить ее эффективность в поддержании почечной функции и избежать рецидива рака, а также проанализировать текущую литературу.

 

Материалы и методы

С 1999 по 2014 год в нашем центре (Университетская больница Dieu de France) были проведены девять почечных аутотрансплантаций. Проведен ретроспективный обзор случаев. В серию вошли пять женщин и четыре мужчины со средним возрастом 49,8 года. У 4 из 9 пациентов была одна функционирующая почка. Типичные показания к аутотрансплантации включали расширение мочеточника у 5 пациентов, интрасинусовую опухоль одиночной почки у 1 пациента и аневризму почечной артерии у 1 пациента. Атипичные показания заключались в двусторонних уротелиальных опухолях у 1 пациента и прерванной трансплантации почки у 1 пациента.

Почки удаляли через фланговый разрез по 11-му ребру или лапароскопически и пересаживали в подвздошную ямку. У всех пациентов мочеточник был реимплантирован в мочевой пузырь методом Лича-Грегора. Среднее время гипотермической ишемии составило 209 минут.

Были оценены демографические факторы, показания, функция почек до, после операции и в долгосрочной перспективе, наличие рецидива рака и безрецидивная выживаемость.

 

Результаты

Почечная функция оценивалась по расчету клиренса креатинина с использованием уравнения Кокрофта-Голта. Серьезных осложнений в послеоперационном периоде не было. Медиана продолжительности наблюдения составила 50 месяцев. У 4 пациентов с нормальной контралатеральной почкой средний пред- и послеоперационный клиренс креатинина составил 105,45 мл/мин и 121,02 мл/мин соответственно. Хотя цифры показали улучшение функции почек, разница не считалась значимой (значение 0,3).

У остальных 4 пациентов с одиночной почкой средний клиренс креатинина после операции составил 99,24 мл/мин, что на удивление выше, чем предоперационное значение – 96,92 мл/мин. Обратите внимание, что разница между этими показателями не была значительной (значение 0,72). При последнем наблюдении функция почек сохранялась для двух групп (в одной – нормальная контралатеральная почка, во второй – одиночная почка) с относительно стабильными значениями клиренса креатинина: 108,45 мл/мин и 85,9 мл/мин соответственно. Ни один пациент не нуждался во вторичном диализе. Пациент с двусторонними тазовыми и мочеточниковыми опухолями через 7 лет после операции по-прежнему не имел рака, не имел рецидива, что подтверждается ежегодной компьютерной томографией. Наконец, пациент с одиночной почкой и внутрисинусовой опухолью также не имеет рака после 10 лет наблюдения.

 

Обсуждение

Основной причиной использования аутотрансплантации почек является сохранение почечной паренхимы. Аутотрансплантация почек обычно применяется в тяжелых ситуациях и часто является последним вариантом перед нефрэктомией. Предыдущие исследования продемонстрировали, что аутотрансплантация почек является высокоэффективной хирургической процедурой для лечения почечных патологий.

Наиболее распространенными показаниями для аутотрансплантации почек являются обширные поражения мочеточника. Фактически, это позволяет провести прямой тазовой анастомоз. Действительно, почечная аутотрансплантация является действенным вариантом для осложненных поражений мочеточника и представляет собой альтернативу известным методам, не ограничивающимся операциями «псоас-Хитч», «лоскут Боари» и трансуретероуретеростомией.

В онкологии не было ни одного исследования, которое бы сравнивало онкологический исход после аутотрансплантации и после радикальной хирургии, но в большинстве опубликованных работ сообщалось о низкой частоте рецидивов и о нескольких осложнениях после аутотрансплантации у пациентов с опухолями почек или мочеточников.

Первая работа была опубликована в 1984 году Петтерсоном и коллегами, которые выполнили нефроуретерэктомию, почечную аутотрансплантацию и пиелоцистостомию у 8 пациентов с уротелиальной карциномой верхних мочевых путей. 5 из 8 пациентов остались без рака после 32 месяцев наблюдения. Радикальная операция должна была быть выполнена у одного пациента через 4,5 года из-за рецидива инфильтрирующей опухоли, а у 3 пациентов с рецидивом рака почечной лоханки была успешно выполнена трансуретральная эндоскопическая резекция.

О самых длительных наблюдениях сообщили Холманг и Йоханссон в 2005 году. Их исследование было проведено у 23 пациентов с уротелиальным новообразованием в верхних мочевых путях, с резекцией и аутотрансплантацией, в течение 7-20 лет. Из 9 пациентов, у которых была одиночная почка или двусторонние опухоли, 3 пациента выжили без рецидивов и без диализа через 238 и 127 месяцев соответственно, 3 пациентам потребовался диализ от 2 до 9 лет, а 3 пациента умерли от этой болезни. Что касается пациентов с нормальной контралатеральной почкой, Холманг и Йоханссон утверждали, что резекция и аутотрансплантация почек им не показаны и даже могут быть вредными по сравнению со стандартной нефроуретерэктомией.

Ex-vivo почечно-щадящая операция при почечной карциноме также является вариантом в случае одиночной почки или двусторонних опухолей. Термин «настольная хирургия» используется для описания реконструктивной операции на пораженных почках, получающих перфузию вне тела. О первом проведении операций такого типа было сообщено Корманом и коллегами в 1973 году. Их отчет и последующие показали, что этот сложный подход является значительным шагом вперед в урологической хирургии.

В своем докладе Путнам и коллеги сообщили о двух применениях настольной хирургии (стаггерные исчисления при одиночной почке и аневризме брюшной аорты как с аномалиями почечных артерий, так и ранней почечной недостаточностью).

В одном из исследований, опубликованном в 1985 году клиникой Майо, были показаны аналогичные показатели непрогрессии (76%) и выживаемости (87%) у пациентов с низкодифференцированной (1 или 2), низкостадийной (I или II), двусторонней или тяжелой карциномой почек после традиционного хирургического лечения (энуклеация in situ, частичная нефрэктомия in situ или экстракорпоральная операция) по сравнению с радикальной хирургией после 5 лет наблюдения.

В 2014 году были опубликованы два последних исследования по ex-vivo почечно-щадящей операции при почечной карциноме. Первая серия включала 9 пациентов. Абсолютными показаниями были сохранение органов и техническая невозможность резекции опухоли почки in situ. Средняя продолжительность операции составила 297,8 мин, а средний период гипотермической ишемии – 112,6 мин. Послеоперационное наблюдение (максимум 4 года) показало, что не наблюдается распространения опухоли, а функциональное состояние пересаженной почки было удовлетворительным.

Вторая серия включала 3 пациента. У двух пациентов была сложная почечно-клеточная карцинома, у 1 пациента была двусторонняя большая ангиомиолипома. У всех 3 пациентов не проводилось заместительной почечной терапии (гемодиализа), и в настоящее время все они имеют хорошее качество жизни. По мнению авторов, преимуществом этой процедуры над заместительной почечной терапией является лучшее качество жизни и экономическая эффективность.

В эту новую эру минимально-инвазивной хирургии лапароскопический подход для аутотрансплантации почек дал возможность снизить заболеваемость. Фабрицио и др. выполнили первую лапароскопическую нефрэктомию с открытой аутотрансплантацией (экстракция почек осуществлялась через периумбиальный разрез с последующей трансплантацией через разрез Гибсона).

Джилл и коллеги описывают ретроперитонеоскопическую лапароскопическую нефрэктомию с последующей открытой аутотрансплантацией с использованием разреза Гибсона как для извлечения, так и для последующей трансплантации.

Об одной из крупнейших серий лапароскопических нефрэктомий для аутотрансплантации сообщали Трэн и коллеги в 2015 году, она включала 52 пациента и отмечала более чем 90% успеха в течение 6-летнего периода наблюдения.

Кроме того, несмотря на большую сложность, полностью интракорпоральная роботизированная нефрэктомия с аутотрансплантацией почки теперь является приемлемым подходом к сохранению почек после серьезного повреждения уретры.

Наконец, рандомизированное исследование, сравнивающее аутотрансплантацию почек с другим подходом, например, интерпозицией кишечника, необходимо для определения различий в преимуществах и рисках, связанных с этими процедурами.

Анализ значений и изменений почечного клиренса показал, что у большинства пациентов наблюдалось улучшение функции почек, за исключением двух пациентов с послеоперационным клиренсом < 60 мл/мин (36,21 и 41,5 мл/мин, соответственно), при том, что у этих двух пациентов была некоторая степень почечной недостаточности перед операцией (предоперационный клиренс 60,5 и 59,5 мл/мин, соответственно). Это отражает улучшение функции почек и редкость отсроченных осложнений.

В нашем исследовании у пациента с тазовыми и двусторонними опухолями мочеточника наблюдалась ремиссия, без каких-либо рецидивов при ежегодном сканировании даже через 7 лет после операции, а также у пациента с одиночной почкой и внутрисинусовой опухолью, которая не имела патологий после 10 лет наблюдений.

В этом исследовании относительно длительное наблюдение (в среднем 55 месяцев) дает возможность изучить данные и объясняет достоверность и эффективность аутотрансплантации почек. Тем не менее, ретроспективное исследование, подобное этому, может подвергнуться критике. Ограниченное количество зарегистрированных пациентов, опыт «один центр - один хирург» также относятся к недостаткам этого исследования.

 

Вывод

Почечная аутотрансплантация – редкая, безопасная и эффективная хирургическая процедура для лечения сложных урологических состояний. Для некоторых тщательно отобранных пациентов она может быть очень полезной. Опыт нашего центра в области аутотрансплантации почек показал низкий уровень осложнений, сохранность почечной функции и отсутствие рецидива рака при раннем и позднем последующем наблюдении.

 

Этическое рассмотрение

Все процедуры, проводимые в исследованиях с участием пациентов, соответствовали этическим стандартам институционального и/или национального исследовательского комитета, а также Хельсинской декларации 1964 года и ее более поздним изменениям или сопоставимым этическим стандартам.

 

Согласие

Информированное согласие было получено от всех индивидуальных участников, включенных в исследование.

 

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов.

 

Авторы

Али Буржи выполнил разработку проекта и рукопись. Рана Аун участвовала в сборе данных. Элиас Айуб написал рукопись. Марун Мукарзель отвечал за анализ данных и редактирование рукописей.

 

Кафедра урологии, Университетская больница Hotel-Dieu de France, Бульвар Альфред Наккач, Achrafieh, P.O. Box 166830, Бейрут, Ливан

Связаться с нами